Generalità Utente: Cognome _______________________ Nome ______________________

residente in _____________________ Via _______________________________ n° _____

telefono n° _______________ cod.fiscale _________________________________ chiede il

sopraluogo d’ un tecnico della Società al seguente indirizzo località ______________________

Via ___________________________ n° __________

per il seguente motivo: _______________________________________________________

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         firma richiedente                                                 firma responsabile A.V.

 

Esito del sopraluogo:________________________________________________________

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______________________________________         eseguito il ___/___/____

                                                                                     Il tecnico